Radiologia
Procedure di studio radiologico delle anse intestinali

Clisma a doppio contrasto dell’intestino tenue

L’imaging contrastografico baritato dell’intestino tenue è tradizionalmente considerato il capostipite della valutazione e della diagnosi radiologica della malattia di Crohn.

Il clisma con doppio mezzo di contrasto, previo posizionamento di un sondino nasogastrico a livello del digiuno e somministrazione di soluzione di bario seguita da metilcellulosa diluita allo 0.5%, rappresenta una metodica diagnostica con elevata sensibilità (100% secondo alcune casistiche), specificità (98.3%) ed accuratezza (99.3%) nelle malattie in fase avanzata. Questa procedura non presenta significative complicanze, se non quelle legate al “disconfort” del paziente durante le manovre di intubazione naso-digiunale.

Il vantaggio principale dell’indagine radiologica con clisma a doppio contrasto consta nella maggiore capacità di valutare la profondità delle lesioni ulcerose, nella possibilità di evidenziare tramiti fistolosi ed eventuali lesioni localizzate prossimalmente rispetto al limite dell’endoscopio, ovvero lo studio delle ultime anse ileali per via retrograda. (Fig.1)

Fig. 1: opacizzazione a doppio contrasto delle anse del piccolo intestino attraverso sondino nasoduodenale posizionato oltre il Treitz

 

Ecografia

Nei primi anni di utilizzo dell’ecografia, l’attività peristaltica ed il contenuto liquido gassoso delle anse intestinali, erano considerati un ostacolo all’esame degli organi endoaddominali. Il perfezionamento della tecnica, avvenuto nell’ultimo decennio, ha ampliato notevolmente le applicazioni di questa indagine nei disordini del tratto alimentare.
L’ecografia è oggi considerata metodica efficace nello studio di molteplici malattie intestinali, incluse le malattie infiammatorie croniche. Studi prospettici hanno dimostrato che l’ecografia può evidenziare in modo accurato, sensibile e non invasivo, l’infiammazione della parete intestinale e può quindi avere importanti implicazioni cliniche nella diagnosi di presenza di malattia di Crohn e di colite ulcerosa, nella valutazione dell’attività della malattia e nella diagnosi di complicanze.

E’ stato valutato il valore diagnostico degli ultrasuoni in comparazione con raggi X ed endoscopia nello studio del morbo di crohn mostrando l’alta sensibilità (67-96%) e specificità (79-97%) dell’ ecografia.

L’indagine consiste in una valutazione globale del piccolo intestino e del colon utilizzando sonde da addome standard (3.5-5 MHz), seguita a volte da uno studio con sonde ad alta risoluzione (7-12 MHz) focalizzato sui singoli segmenti intestinali. Sono necessari il digiuno ed una dieta priva di scorie nei giorni precedenti l’esame, per ridurre il meteorismo intestinale.

L’indagine deve essere condotta analizzando ogni singolo segmento intestinale, valutato sia in sezione longitudinale che in sezione trasversale.
Fondamentale è l’applicazione di una compressione graduata, che permette di separare anse intestinali adiacenti e di isolare i segmenti di intestino che necessitano di uno studio più approfondito.

L’indagine può essere completata da L’EcoColorDoppler, tecnica non invasiva che permette di valutare quantitativamente e qualitativamente il flusso sanguigno.
Durante la fase di attività delle malattie infiammatorie croniche intestinali l’ECD è in grado di evidenziare le modificazioni anatomo patologiche rappresentate da un incremento del flusso ematico splancnico, della vascolarizzazione mesenterica e della neoangiogenesi nel contesto della parete intestinale con aumento dell’ apporto ematico in distretti arteriolari e venulari vasodilatati. (Fig 2)

Fig 2:L ecografia basale : ansa del piccolo intestino a pareti ispessite, ipoecogene con perdita della ecostratificazione e scarso contenuto gassoso.

L’introduzione dei mezzi di contrasto ecografici ed in particolare quelli di seconda generazione ha permesso di sviluppare le applicazioni ecografiche per lo studio della vascolarizzazione delle lesioni oltre che dei vari distretti vascolari.

Lo studio ecografico delle anse intestinali con il mezzo di contrasto (CEUS: contrast enhanced ultrasound) permette la valutazione della neoangiogenesi infiammatoria nel contesto della parete intestinale. In letteratura le pubblicazioni riguardanti l’utilizzo del CEUS (contrast enhanced ultrasound) nello studio delle malattie infiammatorie intestinali sono ancora esigue, tuttavia i risultati sono molto promettenti, soprattutto nella valutazione del grado di attività della malattia e dell’evoluzione della stessa dopo terapia proprio sulla base dell’enhancement parietale.

Il mezzo di contratso utilizzato dal nostro Istituto e in Italia è il SonoVue (Bracco, Italia).
E’ costituito da una sospensione acquosa di microbolle di esafluoruro di zolfo (SF6) stabilizzate da un involucro di fosfolipidi, non ha particolari controindicazioni, e sono rare le segnalazioni di reazioni avverse, per lopiù transitorie e risoltesi spontaneamente. Nella nostra esperienza, che dura ormai da circa oltre sei anni, non ci sono mai state reazioni avverse o effetti collaterali, anche lievi (Fig 3).

Figura 3,a,b,c,d. Rettocolite ulcerosa, primo esame: malattia attiva grave

a) Ecografia. La scansione longitudinale evidenzia marcato ispessimento patologico del colon discendente.
L’ecogenicità è marcatamente ridotta con scomparsa della stratificazione.

b) Ecografia dopo somministrazione di mezzo di contrasto ecografico (SonoVue).
In fase arteriosa è visibile intenso enhancement di parete.

c) Ecografia dopo somministrazione di mezzo di contrasto.
In fase venosa scarso il wash-out, l’ansa patologica permane marcatamente iperecogena.

d) Ecografia dopo somministrazione di mezzo di contrasto. In fase tardiva le microbolle permangono nel microcircolo.

Ecografia transrettale

L’ecografia endorettale fu inizialmente introdotta per la valutazione del carcinoma prostatico.
Per la sua capacità di definire gli strati della parete rettale e le caratteristiche del tessuto molle perirettale, è stata proposta l’utilizzazione di questa tecnica anche per la valutazione dei pazienti con patologie anorettali associate, quali fissurazioni, ulcerazioni, fistole e ascessi perirettali o pelvici.67 Utilizzando un trasduttore di 7MHz, si evidenziano, dall’interno verso l’esterno, gli strati che compongono la parete rettale.

Il tessuto adiposo perirettale presenta in genere un pattern di echi disomogeneo, determinato dalla componente fibroadiposa.
Alcuni autori sostengono l’utilità di uno screening di routine per i pazienti con IBD con l’ecografia transrettale, perché questa tecnica sarebbe in grado di definire ascessi pararettali e paraanali e fistole extramurali anche in assenza di lesioni mucose. (Fig 4)

Fig.4: Ecografia endoanale: scansione ottenuta a livello del terzo medio del canale anale, in cui si osservano plurime raccolte ascessuali con tramiti fistolosi.

Tomografia computerizzata

Per rilevare con esattezza l’estensione transmurale dell’infiammazione e le complicanze intraperitoneali o extraintestinali della malattia di Crohn e della colite ulcerosa, la Tomografia Computerizzata (TC) sembra l’indagine più adeguata.

La TC, d’altra parte, come l’ecografia, non è in grado di fornire adeguate informazioni diagnostiche nelle prime fasi della malattia, quando le manifestazioni della stessa sono limitate esclusivamente alla mucosa; per tali ragioni questa metodica non rappresenta l’indagine di prima scelta nella fase di diagnosi e di valutazione iniziale della malattia, a meno che non vi siano condizioni di malattia già avanzata o sospetto clinico di complicanze intestinali o extraintestinali.

Tuttavia negli ultimi anni, l’avvento della TC Multistrato ha consentito di sviluppare lo studio delle patologie intestinali con l’entero-TC ( o clisma-TC del tenue) quale valida alternativa al clisma del tenue nella valutazione di questi pazienti, proprio grazie alla sua capacità di rilevare i cambiamenti patologici della parete intestinale, il coinvolgimento mesenterico e delle strutture adiacenti e le diverse complicanze associate alle malattie infiammatorie intestinali.

Per una accurata valutazione dell’ispessimento e delle alterazioni di struttura transmurale della parete intestinale, è necessaria una buona distensione di tutto l’intestino con acqua, che nel nostro Istituto viene somministrata per os e non con sondino bnasogastrico, per ridurre il disconfort del paziente.
L’introduzione di un mezzo di contrasto iodato per via endovenosa dovrebbe essere utilizzato in tutti i pazienti che non presentano controindicazioni, perché l’entità dell’enhancement della parete intestinale è un indicatore importante del grado di infiammazione transmurale e dell’interessamento mesenterico.
L’indagine viene acquisita con scansioni assiali, con possibilità di ricostruzioni a strato sottile (0.75 mm) sia sul piano coronale che sagittale.

Per il problema della radioprotezione la dose di esposizione nello studio TC è sovrapponibile se non minore rispetto al clisma tradizionale, tenendo presente la possibilità di intervenire sulla dose modificando alcuni paramentri di acquisizione delle immagini (per esempio riduzione dei Kv o utilizzo di filtri).
(Fig 5, 6a-c)) .

Fig 5:TC del tenue: Dopo introduzione per os di acqua si osserva buona distensione delle anse del tenue con regolare enhancement della parete intestinale dopo mdc ev.

Fig 6a: TC del tenue: ben evidente porzione di ansa intestinale a pareti ispessite con stenosi del lume associata a monte e a valle da anse discretamente dilatate.

Fig 6b: Nella ricostruzione sagittale ben evidente la dilatazione delle anse del tenue.

Fig 6c: Nella ricostruzione coronale ben evidente la dilatazione delle anse del tenue

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Risonanza magnetica

La RM trova comunque applicazione nei casi in cui vi siano controindicazioni all’utilizzo di radiazioni ionizzanti (per esempio in pazienti di giovane età soprattutto se di sesso femminile) e nella valutazione delle complicanze perianali, come modalità complementare all’ecografia transrettale e alla TC, per la sua capacità di individuare i rapporti della malattia con il muscolo elevatore sul piano coronale.

Recenti studi hanno dimostrato che la Risonanza Magnetica permette di evidenziare l’ispessimento della parete intestinale in corso di malattia infiammatoria cronica intestinale.
Quando le immagini a sequenza veloce vengono combinate con la somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto (Gd-DPTA) e con la soppressione del tessuto adiposo, vi è una buona correlazione tra ispessimento della parete intestinale, estensione del processo patologico e severità dell’infiammazione.

La RM si sta dimostrando particolarmente utile come tecnica complementare alla ecografia transrettale nella definizione delle fistole ed ascessi rettali e perirettali soprattutto nei casi gravi e complessi dove è richiesto un preciso bilancio spaziale. (Fig. 7)

Fig7a e b: RM con acquisizione coronale T1 pesata prima (a) e dopo (b) mdc ev con evidenza di ansa patologica del piccolo intestino, a pareti ispessite con intenso enhancement dopo mdc al fianco dx.